Nach der IT für die Klinikverwaltung, den Krankenhaus-Informationssystemen (KIS) und den Computerarbeitsplätzen für die zentralen Abteilungen (Apotheke, Labor, Radiologie) liegen heute die Klinischen Arbeitsplatzsysteme (KAS) im Trend. Was hat es mit diesen Systemen auf sich? Handelt es sich wieder mal um einen neuen Marketing-Gag?
Gabriele Herrmann, Leiterin der Arbeitsgruppe Klinische Arbeitsplatzsysteme in der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, GMDS, ist da völlig anderer Meinung. Die Medizininformatikerin, hauptberuflich an der medizinischen Fakultät der Universität Leipzig tätig, hält die Beschaffung Klinischer Arbeitsplatzsysteme für eine Überlebensfrage der Krankenhäuser.
Spätestens 2003, wenn die Leistungen nach einer neuen gesetzlichen Regelung vorwiegend auf der Basis von Diagnosen und Prozeduren zu ermitteln sind, müssten die Krankenhäuser ihre Arbeit noch weitaus genauer dokumentieren, als dies heute der Fall ist. Nur unter dieser Voraussetzung könnten sie mit den Leistungsträgern dann noch exakt und vollständig abrechnen. DV-Unterstützung auf den stationären und ambulanten Abteilungen sowie im OP sei unverzichtbar, betont Herrmann, "um die gravierenden Änderungen in der Krankenhausfinanzierung abfangen zu können".
Wie viele Begriffe der DV-Branche ist auch die Bezeichnung KAS dehnbar wie ein Kaugummi. Eine exakte Definition gibt es nicht. Ziel solcher Systeme ist es, diagnostische, therapeutische, pflegerische und administrative Arbeiten zu unterstützen und die Dokumente in elektronischen Patientenakten zusammenzufassen. Ein KAS sollte den Zugriff auf alle geforderten Funktionalitäten von einem Arbeitsplatz aus ermöglichen, und zwar nicht mehr durch eine Vielzahl voneinander unabhängiger Programme, sondern, so Herrmann, "durch ein einziges, aber modular aufgebautes Anwendungssystem".
Die Idee ist überzeugend, und so haben in den vergangenen Jahren zahlreiche Softwareanbieter die KAS-Entwicklung vorangetrieben. Doch die rund hundert Produkte auf dem Markt lassen noch viele Wünsche offen. Gabriele Herrmann unterscheidet zwei Hauptgruppen: Da gibt es zum einen eine Reihe von Speziallösungen für bestimmte klinische Teilbereiche (zum Beispiel Pflegedokumentationssysteme, Ambulanzsysteme, OP-Dokumentationssysteme).
Diese glänzen mit umfassender Funktionalität, erzeugen aber bei der Integration in die sonstige Krankenhausinformatik einen Rattenschwanz an Problemen. Auf der anderen Seite stehen Module, die sich mit dem Krankenhausinformationssystem eines Herstellers höchst komfortabel integrieren lassen, aber in der Funktionalität nicht allen speziellen Anforderungen gerecht werden. Die Anwender stehen vor einem Dilemma, sie können sich entscheiden für Pest oder Cholera - Schnittstellenprobleme oder Funktionsarmut.
Die Einführung Klinischer Arbeitsplatzsysteme entwickelt sich bei dieser Alternative sehr leicht zum Vabanquespiel. Gabriele Herrmann warnt die Anwender vor mangelhaften Pflichtenheften, die lediglich abfragen, ob eine Funktionalität vorhanden sei. Die Expertin empfiehlt Testinstallationen, denn bei Präsentationen oder Messebesuchen könne niemand exakt überprüfen, ob Fragen aus einem Pflichtenheft zutreffend beantwortet seien. Falsche Antworten sind nach Herrmanns Erfahrung durchaus keine Seltenheit.
Alarmstufe eins ist beim Kostenvergleich gegeben. Wer lediglich die Softwarekosten ins Kalkül zieht, erlebt möglicherweise böse Überraschungen. Denn zusätzliche Datenbanklizenzen können infolge der Vermehrung der User zu Buche schlagen. Zu berücksichtigen sind ferner die Kosten, die durch die Verknüpfung von Anwendungssystemen entstehen, so etwa für die individuelle Programmierung von Schnittstellen. Schließlich sollte niemand den Aufwand für Installation, Customizing, Schulung, Service, Reise- und Wartungskosten übersehen. Herrmann empfiehlt einen Fünf-Jahres-Vergleich der Folgekosten.
Welche Erfahrungen machen die Krankenhäuser angesichts solcher Schwierigkeiten? Zu einem vernichtenden Urteil führte die Erprobung und vergleichende Bewertung zweier konkurrierender Abteilungssysteme an den Universitätskliniken des Saarlandes in den Jahren 1995 und 1996. Eine Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass beide Systeme aufgrund zahlreicher fehlender und unzulänglicher Funktionen nicht für eine Beschaffung in Frage kommen. Gerügt wurde zudem bei dem einen Produkt die mangelnde Stabilität, beim anderen die langen Antwortzeiten.
Im nächsten Schritt probierten es die Saarländer mit IS-H (med), einer Erweiterung des Patienten-Management-Systems IS-H von SAP (R/3-Modul für Krankenhäuser). IS-H und IS-H(med) sind durch ein einheitliches Daten- und Funktionsmodell und eine gemeinsame Datenbank vollständig integriert. So ist das Urteil über die erprobte Pilotinstallation in einer Abteilung der Universitätsklinik des Saarlandes alles in allem eher positiv als negativ. Als gut bewertet wurden in einem Erfahrungsbericht der "stabile Routinebetrieb und das detaillierte Berechtigungskonzept".
Doch die Freude ist stark getrübt. Bei IS-H (med) handelt es sich nach der Schilderung des Arztes und Informatikers Stefan Gräber noch um eine Art Halbfertigprodukt mit "gewissen Werkzeugen, um Funktionen zu realisieren". Mit IS-H(med) könne man zwar daher "weitgehend auf die Anforderungen der Benutzer" eingehen, mit zusätzlichen Programmen ließen sich Auswertungen und Erweiterungen realisieren, Schnittstellen für Zusatzprodukte seien vorhanden. Insgesamt müsse man aber noch "Einiges hineinstecken, um die gewünschte Funktionalität zu erhalten". Einführung und Support seien "aufwändiger" als gedacht, Lösungen "nicht ganz ohne Know-how" zu erzielen, so Gräber.
Negativ beurteilt Gräber die "schwerfällige und unübersichtliche Benutzeroberfläche von SAP R/3". Wörtlich heißt es in einem Erfahrungsbericht von Gräber und Kollegen: "Ein gravierender Nachteil aus Benutzersicht besteht darin, dass die Benutzeroberfläche nicht intuitiv bedienbar und die Navigation teilweise umständlich ist, so dass zum Beispiel überflüssige Mausklicks oder Eingaben notwendig sind."
Um dieses Manko auszumerzen, haben die Saarländer "Kurzmenüs" ergänzt, die aber bei Release-Wechseln jeweils besondere Aktualisierungen und damit immer wieder zusätzlichen Arbeitsaufwand erfordern. Bemängelt wird von Gräber weiterhin das Fehlen der kryptographischen Verschlüsselung von Daten sowie der digitalen Signatur. Trotz dieser Unzulänglichkeiten wird IS-H (med) nun "flächendeckend" in den Universitätskliniken des Saarlandes eingeführt.
Am Universitätsklinikum Heidelberg ist dies bereits geschehen. Nach den Aussagen eines zuständigen Mitarbeiters läuft IS-H (med) hier "stabil und im Routinebetrieb". Eine eindeutige Ausage zur Qualität und zur Bewährung in der klinischen Praxis war aus Heidelberg jedoch nicht zu erhalten. Das Produkt sei viel zu komplex, als dass eine Bewertung als "gut oder schlecht" möglich sei, gab sich der Befragte sibyllinisch.
Das Universitätsklinikum Leipzig arbeitet ebenfalls mit IS-H als Patientenverwaltungssystem, hat sich jedoch im klinischen Bereich für das Produkt MCC der Münchner Softwarefirma Meierhofer entschieden. Begonnen wurde mit einem OP-Planungs- und -Dokumentationssystem.
Die Einführung gestaltete sich langwierig. So erwies sich die Beschaffung von Spezialrechnern für die Operationssäle als zeitaufwändig, da viele Vorschriften, Gesetze und Anforderungen zu berücksichtigen waren. Gabriele Herrmann macht auch die "Unterschätzung des Zeit- und personellen Aufwandes bei der Realisierung von Schnittstellen" für die Verzögerungen verantwortlich.
Die Dokumentation laufender Operationen mit dem neuen System hat sich jedoch laut Herrmann "vorteilhaft" ausgewirkt. Die Angaben über Zeitspannen, Personaleinsatz, Diagnosen und Therapien würden über das neue System exakt festgehalten, niemand müsse Daten und Vorgänge rekonstruieren, um eine lückenlose Dokumentation zu erstellen.
Derzeit führt das Klinikum unter der Projektleitung von Gabriele Herrmann KAS in den Stationen ein. Auch hier kommt es zu Verzögerungen. Die festgelegten organisatorischen Abläufe auf den Stationen und in den Ambulanzen sind oft "schwer 1:1 in dem Klinischen Arbeitsplatzsystem abbildbar", berichtet die Medizininformatikerin. Organisatorische Änderungen sind unumgänglich. Wieder anders ist die Lage an den Kliniken der Münchner Ludwig-Maximilians-Universität. Hier ist man von der Einführung eines einheitlichen KAS noch weit entfernt. Derzeit werden "diverse Systeme im Einsatz für Spezialaufgaben getestet", so der Arzt Martin Dugas, der auch stellvertretender Leiter der Arbeitsgruppe KAS in der DMGS ist. Alle getesteten Produkte weisen, so Dugas, "gewisse Schwachpunkte" auf. Noch haben sich die Verantwortlichen der Unikliniken nicht auf ein einheitliches Produkt geeinigt, und zudem sind Bemühungen im Gange, bayernweit "das Ei des Kolumbus" aufzuspüren.
Für Dugas ist die Suche nach dem allein selig machenden Produkt fragwürdig. Ihm komme die aktuelle Diskussion um KAS-Produkte vor wie die Suche nach einem Hammer, der sich für den Bau eines Holzhauses am besten eigne. Die Anforderungen jeder Klinik seien "sehr individuell", die Standardisierung der Arbeitsabläufe im Krankenhaus weitaus geringer als etwa im Bankenbereich. Wer ein KAS in der Klinik einführt, so Dugas, muss die Arbeitsabläufe komplett neu strukturieren. Dieser organisatorische Aufwand sei weitaus größer als der Programmieraufwand, um Eingabemasken zu erzeugen.
Vor diesem Hintergrund glaubt Martin Dugas nicht an den wirtschaftlichen Erfolg vieler Softwareanbieter, die das Krankenhaus mit ihren Programmen ausstatten wollen. Der Markt für KAS sei kleiner als vermutet, der Konzentrationsprozess auf Anbieterseite voll im Gange.
*Johannes Kelch ist freier Journalist in München.
No HelpWie groß die Schwierigkeiten mit der Auswahl und Einführung Klinischer Arbeitsplatzsysteme (KAS) sind, davon vermittelt auch eine Studienarbeit der Informatikstudentinnen Ingrid Häufele und Susanne Heilmann einen Eindruck. Kliniken, die von Softwarefirmen als Referenzkunden für KAS-Systeme genannt wurden, berichteten zum Teil wenig Erfreuliches über ihre Neuerwerbungen. "Erschreckend" war für die Studentinnen, dass das Pflegepersonal viele Funktionen, etwa die Verwaltung der medizin-therapeutischen Maßnahmen, der Medikamentengaben und sogar von Überwachungsprotokollen als nicht vorhanden ansah. Den Anbietern geben die Studentinnen den "Denkanstoß", die Hilfefunktionen zu überarbeiten, die von den Befragten aus den Kliniken "durchweg eher schlecht bewertet" wurden. Generell raten Häufele und Heilmann: "Ein größeres Augenmerk sollten die Anbieter aber auch auf Support, Schulung und Parametrisierung richten, da so die schnellere Nutzbarkeit und Effizienz der Software in den Vordergrund rückt."
Abb: Ein einziges klinisches Arbeitsplatzsystem erfordert viele Schnittstellen - Beispiel: Universitätsklinikum Leipzig. Quelle: Herrmann