"Qualitativ ist die elektronische Gesundheitskarte (eGK) derzeit nicht besser als das, was wir bereits mit der herkömmlichen Versichertenkarte haben", stellt Manfred Klunk, Geschäftsführer IT der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern (KVB), klar. Eigentlich sollte die eGK nach den Plänen des Bundesgesundheitsministeriums bereits seit Anfang 2006 flächendeckend im Einsatz sein. Doch noch immer steckt die mit der Einführung der Karte und dem Aufbau der notwendigen Infrastruktur betraute Gematik GmbH mitten in den Tests.
Gesundheitskarte kaum besser als herkömmliche Versichertenkarte
Von realen Praxisbedingungen ist man dabei allerdings weit entfernt. Klunk führt als Beispiel die Testregion Ingolstadt an. Da statistisch bei 6000 ausgegebenen Karten täglich kaum mehr als drei Patienten mit einer eGK bei einem der 30 teilnehmenden Ärzte auftauchen dürften, sei der Test nicht gerade ergiebig. Zudem müsse man sich fragen, wie viele elektronische Rezepte ausgegeben werden, die dann auch bei einer entsprechend ausgerüsteten Apotheke eingelöst würden. Klunk: "Von einer Massenanwendung und einem für die ärztliche Praxis relevanten Prozesstest kann in diesem Zusammenhang keine Rede sein."
Dem Vorhaben stehe die eigentliche Herausforderung noch bevor, meint auch Martin Kaschel, stellvertretender Projektleiter Telematik bei der Barmer. Derzeit bewege man sich mit der Chipkarte weitgehend in einer Offline-Welt. Doch die eigentlich anvisierten Vorteile kämen erst dann zum Tragen, wenn die Telematik-Infrastruktur steht und alle Beteiligten im Gesundheitswesen von den Ärzten über die Apotheker und Krankenhäuser bis zu den Krankenkassen miteinander vernetzt sind. Derzeit arbeitet die Gematik mit Hochdruck daran. Bis Ende 2008 soll die Infrastruktur stehen.
Einfach dürfte das jedoch nicht werden. Aus Sicht von KVB-IT-Leiter Klunk stellt die Komplexität der Technik die größte Herausforderung dar. Schließlich werde hier eine Infrastruktur geschaffen, über die Gesundheitsinformationen von 70 Millionen Bundesbürgern transportiert werden. Dabei komme Internet-Technik zum Einsatz. "Die damit verbunden Sicherheitsrisiken sind hinlänglich bekannt."
Prozesse nicht durchdacht
"Eine Arztpraxis ist kein Data-Center", warnt Klunk. Doch auf den Rechnern in den Praxen, die künftig ständig online seien, würden die Patienteninformationen abgelegt. Man brauche also Sicherungsmechanismen, die gewährleisteten, dass niemand in die Systeme eindringe und Daten abziehe oder kompromittiere. Die Ärzte müssten erst einmal lernen, mit dieser Situation umzugehen. "Schließlich sind das keine IT-Experten."
Funktionen und Ziele der Gesundheitskarte
Der Gesetzgeber schreibt eine Reihe administrativer und technischer Funktionen für die elektronische Gesundheitskarte vor.
Ausstattung der Karte
Vorderseite: ein Mikrochip mit Verschlüsselungsfunktion (Eingabe über PIN-Code), persönliche Daten des Karteninhabers, Kennzeichnung in Blindenschrift, Foto, einheitlicher Karten- und Markenname.
Rückseite: Unterschrift, EU-Emblem/Staatenkürzel, Kennnummer des Trägers, persönliche Kennnummer (Teil der Versichertennummer), Kennnummer der Karte.
Verpflichtende Anwendungen sind:
Die elektronische Rezeptverwaltung "E-Rezept";
die Online-Prüfung der Versichertenstammdaten;
eine Signaturkarte (Heilberufsausweis) für Ärzte, um sich etwa für die Rezepterstellung am Lesegerät authentifizieren zu können.
Geplante freiwillige Anwendungen, die das Einverständnis des Patienten voraussetzen:
Die Speicherung von klinischen Basisdaten für die Versorgung im Notfall (Notfalldaten) und für die individuelle Arzneimittelsicherheitsprüfung;
die Dokumentation abgegebener beziehungsweise verordneter Arzneimittel;
die Übermittlung von Arztbriefen;
die elektronische Verwaltung von Patientenquittungen;
die elektronische Patientenakte.
Fahrplan:
Offizieller Start war der 27. November 2006. Vorausgegangen waren mehr als zehn Jahre Entwicklungsarbeit.
Das Projekt leitet die Gesellschaft für Telematik-Anwendungen der Gesundheitskarte (Gematik), die von den Spitzenverbänden des Gesundheitswesens geschaffen wurde und dem Bundesgesundheitsministerium untersteht.
Im Lauf des Jahres 2007 begannen Feldtests in sieben ausgewählten Regionen, in denen die Funktionsweise der Karte (Stammdatenprüfung) und des Heilberufsausweises, die Tauglichkeit der Kartenlesegeräte (sichere Authentifizierung der Datenübertragung) sowie die Integration (Konnektor) in bestehende Praxis- und Kassenanwendungen offline, aber mit echten Patientendaten überprüft werden soll.
Für April 2008 war eine flächendeckende Auslieferung der Lesegeräte und mit ihnen der eGK geplant.
Nach Verzögerungen beispielsweise durch die Anpassung der Konnektoren, die Überarbeitung der Sicherheitsfunktionen, die Einführung von Stapel- und Komfortfunktionen für Ärzte sowie die schleppende Auslieferung der Lesegeräte ist nun ein Rollout in einem Bundesland zum vierten Quartal 2008 geplant.
Die Online-Prüfung der eGK und die Spezifikation der Patientenakte sollen 2009 beginnen.
Um die Effizienz im Gesundheitswesen zu verbessern, muss die Gematik neben der Technik auch die Prozesse in den Griff bekommen. Doch hier läuft es noch nicht rund. Als erste Funktion, die über die Möglichkeiten der bisherigen Versichertenkarte hinausgeht, hat der Gesetzgeber das elektronische Rezept als Pflichtanwendung auf der eGK vorgesehen. Klunk zufolge haben sich die Verantwortlichen damit aber im Grunde den falschen Ablauf ausgesucht. Der Rezeptprozess gestalte sich seit langem äußert effektiv. Der Arzt benötige dafür nur wenige Sekunden.
Auch der weitere Ablauf von der Rezeptannahme in den Apotheken bis zum Scanner-basierenden Einlesen in den Rechenzentren sei bereits heute effizient organisiert, berichtet der IT-Leiter. Schließlich müssten jährlich zwischen 800 und 900 Millionen Rezepte in Deutschland verarbeitet werden. Hinzu komme, dass die gesetzliche Maßgabe lediglich den Prozess zwischen Arzt und Apotheke regle. Die nachgelagerten Abläufe bis hin zur Abrechnung durch die Krankenkassen blieben offen. Daher sei es bis dato auch unklar, inwieweit die betroffenen Parteien sich darauf einigen können, auch diese Prozesse entsprechend zu modifizieren. Im schlimmsten Fall könne dies dazu führen, dass die Apotheken die elektronischen Rezepte erst einmal ausdrucken und dann auf dem herkömmlichen Weg weiterverarbeiten.
Wem nutzt die Patientenakte?
Auch die Vorteile von Funktionen etwa der geplanten elektronischen Patientenakte sind für Experten nicht gesichert. Es gelte, einen Spagat zwischen der informationellen Selbstbestimmung des Patienten und dem Nutzen zu meistern, sagt Reiner Kern von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV). Die Speicherung von Daten wie Krankheitsgeschichte oder Medikation soll eine freiwillige Anwendung sein. Dabei bestimmt der Patient darüber, welche Daten im Gesundheitsnetz zirkulieren. Kern geht davon aus, dass Patienten Befunde wie HIV oder die regelmäßige Einnahme von Psychopharmaka eher nicht auf der Karte oder im Netz abgelegt wissen möchten. Damit schränkt sich allerdings auch der Nutzen ein. Jeder Arzt wird laut Kern auch künftig seine Patienten ausführlich zur Krankheitsgeschichte befragen müssen.
Vertreter der Krankenkassen und die Gematik wenden gegen diese Bedenken ein, dass es noch keine Entscheidung bezüglich der Patientenakte gebe. Manche werfen den Ärzten eine regelrechte Panikmache ("gläserner Patient") und mangelndes Wissen bezüglich der eGK vor. Laut Gematik-Geschäftsführer Dirk Drees arbeite man derzeit noch an den fachlichen Spezifikationen von Release 3 und damit der Patientenakte.
Zweifel an dem erhofften Einsparpotenzial durch die Karte bleiben. Wenn freiwillige Anwendungen kaum genutzt würden, stehe der Nutzen in Frage, sagt Daniel Bahr, gesundheitspolitischer Sprecher der FDP-Fraktion im Deutschen Bundestag.
Wie teuer die Gesundheitskarte wird, ist unsicher. Insgesamt schätzt die Gematik die Kosten bis zum Einstieg in den "Wirkbetrieb" auf 1,6 Milliarden Euro. Bahr hält diese Schätzungen für sehr optimistisch. Tatsächlich gehen andere Berechnungen von einem mehr als doppelt so hohen Betrag aus. "Vom Staat wird aber nichts kommen", rechnet der Politiker vor. Das Projekt müsse sich aus dem System heraus finanzieren. Wenn jedoch die Kassen, wie es sich derzeit andeutet, die Hauptlast tragen, dürfte sich das über kurz oder lang in höheren Beiträgen zur Krankenversicherung niederschlagen. Den Schwarzen Peter haben dann die Versicherten in der Hand.
Sascha Alexander und Martin Bayer
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