In einem modernen Krankenhaus mit einem umfangreichen Datenfundus wie dem Universitätsklinikum Ulm gestaltet sich die Organisation von Informationen und Daten sehr schwierig. Allein die rein patientenbezogenen Informationen stellen den IT-Leiter vor erhebliche Probleme. Andererseits sind Ärzte darauf angewiesen, umfassend über den Krankheitszustand und die Historie ihrer Patienten informiert zu sein. Eine der hier relevanten Fragen ist beispielsweise der Stand der Diagnostik: Müssen Untersuchungen erst gemacht werden, oder liegen schon Ergebnisse vor?
Elektronische PatientenakteBis Ende der 90er Jahre wurde hierfür im Ul-mer Universitätsklinikum hauptsächlich die Papierakte konsultiert. Um das Informations-Management zu verbessern, beschloss das Krankenhaus 1998, alle Patientendaten elek-tronisch verfügbar zu machen. Neben der Ver-einfachung des Tagesgeschäfts in den großen Abteilungen "Innere Medizin" und "Chirurgie" sollte insbesondere der Zugriff auf die Patientenakte beschleunigt werden.
Schon bei Projektbeginn war klar, dass die künftige "elektronische Patientenakte" vier Kategorien von Informationen umfassen würde:
-Angaben zum Aufstellungsort von Doku-menten, die nicht in digitaler Form vorliegen. Dazu zählen beispielsweise Röntgenbilder, deren Überführung in ein digitales Format mittels Spezialscannern zu aufwändig wäre. Ein wesentlicher Aspekt ist in diesem Zusammenhang - wie auch bei Bibliotheken - die Dokumentation des aktuellen Ausleihers.
-Gescannte Dokumente in optischen Archiven
-Dokumente, die zum Beispiel mit Textver-arbeitungsprogrammen erstellt wurden und als Dateien im Netz vorliegen.
-Datenbanktabellen, in denen strukturierte Informationen relational hinterlegt sind.
Von der Idealvorstellung, sämtliche Informationen datenbankmäßig zu organisieren, ist das Klinikum noch weit entfernt und wird dies wohl auch in absehbarer Zeit nicht erreichen. Ein Grund von vielen ist die Entstehung der Dokumente: Während in der Inneren Medizin schon 95 Prozent der Informationen digital erstellt werden, beträgt dieser Anteil in der Chirurgie nur 40 Prozent und bei den zahlreichen kleinereren Abteilungen zwischen 25 und 30 Prozent. Hinzu kommt, dass auch extern erstellte Dokumente häufig in Papierform eingehen.
Da als Text vorliegende Dokumente meist die wichtigste Informationsquelle für Ärzte darstellen, lohnt für das Klinikum die Überführung von Papierdokumenten in ein optisches Archiv. Gescannte und damit unstrukturierte Dokumente sind für die Recherche am Bildschirm zwar weniger beliebt als reine Textdateien, da sie sich nicht so komfortabel lesen und durchforsten lassen. Doch die großen Vorteile bei der Aktenbeschaffung, die Möglichkeit des gleichzeitigen Zugriffs, die platzsparende Aufbewahrung und all die anderen Gründe, die jeder Anbieter eines optischen Archivs herunterbeten kann, wiegen diese Nachteile mühelos auf. Und selbst ein elektronisches Verzeichnis der auf Papier oder Röntgenfilm vorliegenden Dokumente ist von erheblichem Nutzen. Hier ist die Übersicht über die verteilten Archive eines großen Klinikums, vor allem aber die effiziente Ausleihverfolgung zu nennen.
Dienstleister scannt DokumenteBei der digitalen Archivierung von Papierdokumenten stellt das heterogene Scanngut einige besondere Anforderungen: Die Papierformate reichen vom kleinen Rezept bis hin zu den großen Bögen, die bei der Aufzeichnung von Fieberkurven fast DIN-A3-Format erreichen. Das Klinikum Ulm scannt die Dokumnete nicht selbst, sondern hat damit einen externen Dienstleister beauftragt. Das Krankenhaus erstellt für jede Patientenakte Barcodeblätter aus der Patientendatenbank (Anwendung "Industry Solution - Healthcare" von SAP) mit einem Übergabeprotokoll und reicht diese zusammen mit den Dokumenten in versiegelten Containern an den externen Dienstleister weiter. Dieses Unternehmen kopiert die Dokumente mit Hochleistungsscannern und speichert die Informationen auf Magnetbändern. Die Vernichtung der überflüssigen Papiermassen wird dokumentiert.
In der Zentralen Einrichtung für Informations- und Kommunikationssysteme (ZIK) des Klinikums werden die Daten von den Bändern eingelesen und dem Patientenstamm im klinikweit eingesetzten SAP-R/3-System automa-tisch zugeordnet. Gleichzeitig werden die di-gitalen Informationen zur Langzeitarchivie-rung auf optischen Worm-Datenträgern gespeichert. Ein Check-in-/Check-out-Baustein ermöglicht dem Dienstleister die richtige Indexierung der eingescannten Dokumente und gestattet beim Insertieren der Worms die automatische Zuordnung in die SAP-Datenbank über die SAP-Archive-Link-Schnittstelle. Er wurde in der SAP-Entwicklungssprache Abap (Advanced Business Application Programming) geschrieben.
Kein geeignetes DMS gefundenÄußerst schwierig gestaltete sich die Suche nach einem Dokumenten-Management-System (DMS), das den Ansprüchen der Ulmer genügen würde. Zuerst suchte das Klinikum nach einem DMS für die gesamte Verwaltung der Patienteninformationen. Prinzipiell lässt sich jedes Dokumenten-Management-System, das eine zertifizierte SAP-Archivelink-Schnittstelle hat, problemlos in eine SAP-Datenbank eingliedern; bei der Prüfung aller großen und vieler kleiner Anbieter zeigte sich jedoch, dass diese Systeme den hohen Anforderungen der ärztlichen Informations-Recherche nicht genügen würden.
Das Klinikum entschloss sich daher, das DMS-System lediglich für die Verwaltung des optischen Archivs zu nutzen, und entschied sich für "Cervys ERP for SAP R/3" des Bielefelder Anbieters CE. Die Applikation läuft auf einem Windows-NT-Server von Siemens und verwaltet die auf zwei Worm-Jukeboxen von HP ("160ex" mit je zwei Laufwerken) gespeicherten Dokumente.
Redundanzen vermeidenZur logischen Verknüpfung der Dokumente verwendet das Krankenhaus jedoch aus-schließlich den Dokumentenindex von SAP R/3. Dessen Dokumenten-Verwaltungs-System (DVS) ist über die Verknüpfungstabelle NDOC mit dem Patientendatenbankmodul IS-H verbunden. Die im Dokumenten-Management-System enthaltenen Datenbankfunktionen kommen also nicht zum Einsatz. Damit erfolgt auch der Zugriff auf ein Dokument immer über die SAP-Datenbank.
Die Entscheidung, das ERP-System als füh-rende Anwendung einzusetzen und hierin auch das optische Archiv zu integrieren, hilft der IT-Abteilung des Klinikums, Redundanzen zu vermeiden: Ohne Anbindung der Dokumente an die zentrale Patientendatenbank müsste die Datenbanken des DMS und des ERP-Systems laufend abgeglichen und konsistent gehalten werden.
Der Zusatznutzen, den die weiter entwickelten DMS heute auszeichnen, sind Features wie intelligente Volltexterschließung oder Workflow-Integration. Bei Ersterem stehen häufig Aufwand und Nutzen in keinem lohnenden Verhältnis, und Letzteres ist nach Meinung der Ulmer besser im ERP-System mit hart codierten Workflow-Items aufgehoben. Außerdem können die im SAP-System aktuell gepflegten Zugriffsrechte der Ärzte auf Patientendaten nicht hintergangen werden.
Bei der elektronischen Patientenakte stehen nicht die einzelnen Dokumente im Vorder-grund, sondern die Frage "Welche Information gibt es zu diesem Patienten in unserem Hause?" Der Hauptgrund für die SAP-R/3-Einbindung des DMS war also die zentrale Bedeutung der Verknüpfungstabellen für das Projekt. Diese Tabellen zwischen Anwendungs-Objekt und SAP-R/3-Dokumenten-Verwaltungs-System sind in vielen R/3-Modulen bereits enthalten. Im Falle der Branchenlösung IS-H konnte das Klinikum auf die NDOC-Tabelle zwischen Patienten- und Dokumentendatenbank zurückgreifen. Sie enthält die beschriebenen vier Informationskategorien.
In der Praxis zeigt der Behandlungs-Workflow dem Arzt eine Liste der angemeldeten Patienten. Per Doppelklick auf den Patientennamen erhält er eine Aufstellung der schon vorhandenen Dokumente. Das dahinter liegende Dokumenten-Management-System liefert für den Zugriff nur die physikalische Adresse in der Jukebox und den Tiff-Viewer. Dieses Anzeigeprogramm ist speziell für eingescannte Dokumente optimiert. Ein besonderer Vorteil ist die Navigation in mehrseitigen Vorlagen. Der CE-Viewer bietet durch den Einsatz der "Thumbnail"-Technik einen vorausschauenden Überblick über die aufgerufenen Seiten. Die Größe der Thumbnails ist dabei frei variierbar.
Das Ziel am Klinikum Ulm ist nun, die Informationshaltung schrittweise auf die nächsthöhere Stufe zu bringen. Es gilt, den Anteil der Papierdokumentation zu vermindern und ihn zumindest zu digitalisieren. Der Einsatz von codierter Information (Textverarbeitung, Ge-rätemessergebnissen, grafische Vorlagen etc.) soll ausgeweitet werden. Am besten lassen sich Informationen verwerten, wenn sie strukturiert in einer relationalen Datenbank vorliegen.
Wirtschaftlichkeit prüfenDoch auch bei diesem Vorhaben hat sich ge-zeigt, dass es lohnt, das technisch Machbare einer wirtschaftlichen Prüfung zu unterziehen. Bei der Archivierung von Patientenakten schreibt das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eine 30-jährige Aufbewahrung als potenzielles Beweismaterial in Rechtsstreiten vor. Eine Analyse ergab jedoch, dass die Zugriffshäufigkeit nach einem Zeitraum von rund zwei Jahren deutlich abnimmt. Aus Kostengründen hat sich das Klinikum daher entschlossen, nur Papierdokumente in das optische Archiv zu überführen, die nicht älter als fünf Jahre sind. Für die Archivierung von zuvor entstandenen Dokumenten ist die Mikrofiche-Verfilmung nach wie vor das wirtschaftlichste Verfahren.
*Franz Jobst ist IT-Leiter am Universitätsklinikum Ulm
Das Klinikum im ÜberblickDas Ulmer Universitätsklinikum mit seinen 43 medizinischen Fachabteilungen verfügt über eine Kapazität von 1053 Betten und beschäftigt rund 5000 Mitarbeiter. Etwa 100000 ambulante und 40000 stationäre Fälle werden pro Jahr versorgt. Dabei fallen zirka 80000 Patientenakten an - ein Volumen von vier Millionen DIN-A4-Seiten.
Das Klinikums-Informations-System setzt nicht nur mit den betriebswirtschaftlichen Komponenten FI, CO, MM, PS und HR auf SAP R/3, sondern auch bei der Patientendatenbank, die über das Branchenmodul IS-H das Leistungsgeschehen von der Rechnungsstellung bis zur medizinischen Dokumentation umfasst.
Abb: Das System im Überblick
Quelle: CW