"Der Zeitplan ist zu halten", beteuerte Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt vor kurzem. So sollen ab Januar 2006 über 80 Millionen Krankenversicherte, rund 350000 Ärzte, über 300 Krankenversicherungen, 2200 Krankenhäuser und mehr als 21000 Apotheken mit der neuen Gesundheitskarte arbeiten. Allerdings hören sich die Vorgaben des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales (BMGS) vorsichtiger an als noch vor wenigen Monaten. War ursprünglich geplant, die Chipkarte bereits am 1. Januar 2006 flächendeckend in Betrieb zu nehmen, heißt es jetzt, das Projekt müsse ab 2006 schrittweise umgesetzt werden. Schließlich sei die Einführung der Gesundheitskarte das derzeit weltgrößte Telematikprojekt, so die Ministerin.
Politik will von Problemen nichts wissen
Grund für die leiseren Töne aus Berlin sind die Diskussionen und Streitereien der zurückliegenden Wochen und Monate. Vor allem zwischen Politik und Krankenkassen, Ärzte- sowie Apothekerverbänden, deren Interessen von der so genannten Selbstverwaltung vertreten werden, hat es immer wieder Konflikte um die Einführung der Gesundheitskarte gegeben. So hatte beispielsweise die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) im Sommer 2004 vor möglichen datenschutzrechtlichen Problemen gewarnt. Das Ministerium wies dies scharf zurück. Die Aussagen sind falsch und unbegründet, so eine offizielle Stellungnahme. Es sei ferner unmoralisch und unverantwortlich, mit falschen Argumenten Ängste zu schüren. Auch Bedenken wegen des ehrgeizigen Zeitplans wischte Gesundheitsministerin Schmidt mit harschen Worten beiseite. "Ganz nebenbei wäre ich dankbar, wenn man mir nicht ewig erklären würde, was nicht geht", monierte sie anlässlich der Eröffnung des Krankenkassentages im Frühjahr dieses Jahres. Es habe sie gewaltig geärgert, dass wieder die Stimmen der Bedenkenträger laut würden, ehe sie ihre Hausaufgaben erledigt hätten.
Kassen, Ärzte und Apotheker streiten über IT
Ganz unrecht hat die Ministerin mit ihrer Kritik nicht. Nachdem der Gesetzgeber mit dem 2003 verabschiedeten und Anfang 2004 in Kraft getretenen Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) den juristischen Rahmen für die Einführung der Gesundheitskarte geschaffen hat, ist nun die Selbstverwaltung am Zug. Bis Ende September müssen die Vertreter des deutschen Gesundheitswesens dem BMGS einen einstimmigen Beschluss zu den technischen Spezifikationen der Karte und einen Plan für deren Einführung vorlegen.
Angesichts der anhaltenden Diskussionen innerhalb der Selbstverwaltung sind jedoch Zweifel angebracht, ob dies gelingt. Zumindest bis Redaktionsschluss (28. September) lag kein verwertbares Ergebnis vor. Es gebe Widerstände von Seiten der Apotheker, berichtet Udo Barske, Sprecher des AOK-Bundesverbandes. Die Apotheker verfolgten eine Lösung, die das gesamte Konzept schwieriger mache und sogar ganz in Frage stelle. Auch Fragen der Finanzierung sind offenbar noch offen. So sei zum Beispiel die Qualität der IT-Ausstattung von Arztpraxen sehr unterschiedlich, stellt der AOK-Sprecher fest. Es könne jedoch nicht Aufgabe der Krankenkassen sein, den ins Hintertreffen geratenen Ärzten die notwendige Hard- und Software zu bezahlen.
Dagegen berichtet Roland Stahl, Sprecher der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), dass man sich zumindest auf Eckpunkte der Finanzierung geeinigt habe. Ärzte sollen für jede Transaktion, die über die neue Telematikplattform abgewickelt wird, einen Zuschlag erhalten. Wie hoch dieser Betrag sein soll, steht noch nicht fest. Stahl schätzt den durchschnittlichen Investitionsaufwand auf etwa 2000 bis 3000 Euro je Praxis. Viele Ärzte müssten ihre veraltete IT-Ausstattung auf den neuesten Stand bringen, räumt Stahl ein. So arbeiteten beispielsweise noch etwa 6000 der bundesweit 106 000 Praxen mit alten DOS-Rechnern. "Wer sich nicht mit der neuen Telematikarchitektur beschäftigt, schießt sich selbst aus dem System", warnt der KBV-Sprecher.
Ein Kompromiss hinsichtlich der zugrunde liegenden IT-Architektur ist bislang ebenfalls nicht in Sicht. Während Krankenkassen und Krankenhäuser eine Server-zentrierte Lösung befürworten, bei der die Daten der Versicherten vorwiegend auf Rechnern im Netz vorgehalten würden, favorisieren Ärzte und Apotheken eine kartenzentrierte Variante. Dabei sollen die Informationen zu den Patienten größtenteils auf der Chipkarte selbst gespeichert werden. Um die Verhandlungen nicht scheitern zu lassen, haben sich die Beteiligten vorerst darauf verständigt, in künftigen Tests beide Varianten auszuprobieren.
"Eine Einigung ist unwahrscheinlich", zweifelt jedoch ein IT-Manager aus dem Gesundheitswesen, der namentlich nicht genannt werden möchte. Bislang sei es der Selbstverwaltung nicht gelungen, mit Hilfe des eigens dafür eingerichteten Projektbüros Protego.net (Projekt für Telematik der Gesundheitsorganisationen) eine Lösungsarchitektur auf die Beine zu stellen. Die Beteiligten hätten zu geringe Ressourcen eingebracht, kritisiert der Insider.
Das Ministerium hat jedoch vorgesorgt. Sollte es der Selbstverwaltung nicht gelingen, fristgerecht eine Lösung zu präsentieren, können die Politiker mittels einer Ersatzvornahme in Form einer Rechtsverordnung eigene Spezifikationen für die Einführung der Karte vorschreiben. Laut einem Bericht des "Dienstes für Gesellschaftspolitik" (DFG) aus Berlin liegt diese Ersatzvornahme bereits fertig in den Schubladen des verantwortlichen Staatssekretärs Klaus Theo Schröder. Basis der dort festgeschriebenen Spezifikationen sind die Arbeiten des Industriekonsortiums Bit4health, dem unter anderen IBM, SAP und der Chipkartenhersteller Orga angehören.
Unternehmen wittern lukrative Geschäfte
Laut dem Bericht, der sich auf ein internes Sitzungsprotokoll aus dem Gesundheitsministerium beruft, hat die IT-Industrie in den vergangenen Monaten massiv Lobbyarbeit für das Großprojekt betrieben. So habe es regelmäßige Treffen zwischen Unternehmensvertretern und der Projektstelle Telematik Gesundheitskarte im Ministerium gegeben. Der Ministerialdirigent und Leiter der Projektstelle Norbert Paland soll dabei der Industrie weitgehende Einflussmöglichkeiten bei der Erarbeitung der Ersatzvornahme zugesichert haben. Auch die Vergabe der Projekte stand demnach auf der Tagesordnung. Paland habe in diesem Zusammenhang Zweifel angemeldet, ob eine europaweite Ausschreibung überhaupt rechtmäßig sei, da diese den Zeitplan in Frage stellen würde. Es bleibt abzuwarten, was die Rechnungsprüfer dazu zu sagen haben.
Die engen Bande zwischen Politik und IT-Industrie wurden bereits im vergangenen Jahr geknüpft. Ende August 2003 hat das Gesundheitsministerium das Konsortium Bit4health nach einer europaweiten Ausschreibung damit beauftragt, eine Rahmenarchitektur für die Gesundheitskarte zu entwickeln. Außerdem sollen die Vertreter der IT-Industrie die Testphase vorbereiten und das Projekt bis 2006 in wissenschaftlicher und technischer Hinsicht begleiten. 5,1 Millionen Euro lässt sich Berlin dies kosten.
Selbstverwaltung wehrt sich
Man wolle das Projekt jedoch nicht allein der Industrie überlassen, versichert KBV-Sprecher Stahl. Allerdings sei es nicht einfach, gegen die Lobbyarbeit anzukämpfen. Hier gehe es um finanzielle Interessen. Wer die Telematikinfrastruktur aufbaue und die dahinter liegenden Netze betreibe, habe gewaltige kommerzielle Chancen. Diesen Druck verspüre die Selbstverwaltung sehr wohl. So habe wahrscheinlich die Industrie zuletzt die Meldungen lanciert, die Selbstverwaltung werde es nicht schaffen, rechtzeitig eine eigene Lösung vorzulegen. Allerdings habe beispielsweise das Mautsystem gezeigt, dass es auch namhaften Industrieunternehmen nicht immer gelingt, gute Arbeit abzuliefern, stichelt Stahl.
Die IT-Unternehmen halten sich mit Kommentaren zurück. Man beziehe grundsätzlich zu laufenden Verfahren keine Stellung, heißt es beispielsweise von Seiten der IBM. Ansonsten bemühen sich die Vertreter des Bit4health-Konsortiums, die Machbarkeit des Vorhabens zu betonen. "Wir sehen das Projekt und den Termin nicht gefährdet", versichert Frank Büttner, Senior Marketing Manager des Kartenherstellers Orga. Zwar sei das Vorhaben im Ganzen komplex. Die einzelnen Teile für sich genommen stellten jedoch keine Innovationen dar und seien deshalb technisch lösbar. Daher könne man auch nicht von einem zweiten Toll Collect sprechen.
Den Optimismus kann Andreas Prenneis, Geschäftsführer der ISKV, eines Software- und Systemhauses für die gesetzlichen Krankenversicherungen, nicht teilen. Die bislang vorliegenden Rahmenspezifikationen der IT-Industrie ließen viele Dinge ungeklärt, kritisiert er. So sei beispielsweise noch offen, wie die Passfotos der Versicherten, die zum Personalisieren der Karten notwendig seien, beschafft und archiviert werden sollten. "Es gibt noch so viele Ungereimtheiten, dass wir letztlich, was die technologische Seite anbelangt, durchaus von einem zweiten Toll Collect sprechen können."
Um das Projekt Gesundheitskarte voranzubringen, müssten alle Beteiligten jetzt an einem Strang ziehen, mahnt Achim Jäckel, Mitglied der Geschäftsführung der Healthcare Management Consulting GmbH. Die Drohung des Ministeriums einer Ersatzvornahme wirke in diesem Zusammenhang geradezu lächerlich. Ohne das Mitwirken aller Beteiligten laufe so ein Projekt, das eine Vernetzung zum Ziel hat, ins Leere. Um jedoch das gesamte Gesundheitswesen effizienter zu gestalten, könne die Chipkarte nur der erste Schritt sein. Letztendlich müssten mehr Prozesse und Abläufe digitalisiert werden.Bis dahin sei es jedoch noch ein weiter Weg, warnt der Gesundheitsexperte. Während in der Wirtschaft bereits seit Jahren weltumspannende Netze aufgebaut werden, "steckt das Gesundheitswesen noch in der IT-Steinzeit".
Martin Bayer, mbayer@computerwoche.de
Die Funktionen
Die elektronische Gesundheitskarte soll die aktuelle Versichertenkarte ab 2006 ablösen. Laut den Vorgaben des Gesundheitsministeriums muss die Chipkarte die technischen Voraussetzungen bieten, den Inhaber zu authentifizieren sowie Daten zu verschlüsseln und Prozesse elektronisch zu signieren. Es gibt verschiedene Bereiche für Pflichtdaten und freiwillige Informationen. Vorgeschrieben sind die Speicherung der administrativen Daten, des Zuzahlungsstatus, des elektronischen Rezepts sowie Vorgaben für die Inanspruchnahme von Leistungen in anderen EU-Staaten. Freiwillig können die Versicherten Informationen zu eingenommenen Arzneimitteln und Notfalldaten ablegen. Außerdem muss die Chipkarte für künftige Anwendungen wie beispielsweise die elektronische Patientenakte vorbereitet sein. Der Patient soll laut Ministerium die Kontrolle über seine Gesundheitsdaten behalten. So können Ärzte, die eine Health Professional Card (HPC) bekommen sollen, nur in Verbindung mit der Patientenkarte auf die Daten zugreifen. Außerdem erhalten die Patienten das Recht, ihre Daten einzusehen sowie zu löschen beziehungsweise für bestimmte Zugriffe auszublenden. Die dafür notwendigen Terminals sollen in den Arztpraxen aufgestellt werden. Um den Datenschutz zu gewährleisten, werden die jeweils letzten 50 Zugriffe auf der Karte protokolliert.
Kosten und Nutzen
Die Angaben zu den Kosten für die Einführung der Gesundheitskarte schwanken. Experten sprechen von 1,4 bis 1,8 Milliarden Euro. Bis zu einer Milliarde Euro sollen die Krankenkassen aufbringen. Der Rest verteilt sich auf Ärzte, Apotheker und Krankenhäuser. Das Einsparpotenzial beziffert das Gesundheitsministerium auf mindestens eine Milliarde Euro jährlich. So soll der Kartenmissbrauch mit Hilfe eines Fotos auf der Chipkarte verhindert werden. Außerdem fielen durch das elektronische Rezept die administrativen Kosten bei der Abwicklung von Rezepten deutlich geringer aus.