Die Gesundheitsreform hält Kassen, Krankenhäuser, Ärzte, Apotheken und nicht zuletzt die Patienten auf Trab. Nachdem die inzwischen eingeführte Praxisgebühr die Gemüter erregte, steht jetzt ein neues Projekt an, das auf geteilte Meinungen stößt: Ab 2006 soll nach dem Wunsch der Bundesregierung jeder Versicherte mit der so genannten E-Gesundheitskarte ausgestattet sein.
Die neue elektronische Gesundheitskarte setzt dort an, wo die bisherige Krankenversicherten-Karte an ihre Grenzen stößt - sie soll den Datenaustausch zwischen Kassen, Krankenhäusern, Ärzten und Apotheken einheitlich, effizienter und damit kostengünstiger machen. Ein leistungsfähiger Chip, der dem bisherigen Modell fehlt, schafft den technischen Rahmen für einen Authentifizierungsmechanismus, der die auf der Karte zu speichernden oder mit ihr abrufbaren administrativen Angaben und detaillierten Auskünfte zum Gesundheitszustand des Besitzers vor unberechtigtem Zugriff schützt. Voraussetzung für den Einsatz der neuen Karte ist jedoch, dass eine einheitliche IT-Rahmenarchitektur geschaffen wird, die die Systeme der etwa 350 000 Ärzte und Zahnärzte, 22000 Apotheken und 2000 Krankenhäuser zusammenführt.
Die bundesweite Telematik-Rahmenarchitektur, die das Konsortium "BIT4Health" (better IT for health) beschrieben hat, beinhaltet erste Vorgaben für die Schnittstellen, Standards, Anwendungen, Initiativen und Projekte zum Einsatz der Gesundheitskarte. Dem Konsortium unter der Leitung von IBM Deutschland gehören auch das Fraunhofer-Institut für Arbeitswirtschaft und Organisation, SAP, die Intercomponentware AG und die Orga Kartensysteme GmbH an.
Auf weit über 1000 Seiten sind Anforderungen an die Grobstruktur des Gesamtsystems, die notwendigen Bausteine wie Daten, Prozesse, Komponenten und Abhängigkeiten sowie das Zusammenspiel zwischen den einzelnen Systembauteilen beschrieben. Ebenso gibt der Entwurf nicht funktionale Qualitätsmerkmale wie Performanz, Interoperabilität, Sicherheit und Datenschutz vor und fordert, dass die Infrastruktur jederzeit offen für Einzellösungen verschiedener Anbieter sein muss.
Lösungsarchitektur gesucht
Damit aus der Rahmenarchitektur gelebte Realität wird, sind die Kosten- und Leistungsträger gefragt, die Vorlage in Spezifikationen für eine konkrete Lösungsarchitektur umzusetzen, deren Komponenten dann durch Anbieter im freien Wettbewerb entwickelt und vermarktet werden können. Ein Projektbüro der Selbstverwaltung bündelt daher derzeit Projekterfahrungen von externen Experten und eigenen Stellen. Bis zum 30. September muss die Selbstverwaltung eine schlüssige Lösungsarchitektur vorlegen und die Testphase beginnen, sonst nimmt die Bundesregierung das Ruder wieder selbst in Hand.
Die ersten Projekte sind erfolgversprechend: Die kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNo) hat beispielsweise auf Basis der vom Fraunhofer-Institut für Biomedizinische Technik in St. Ingbert/Saar entwickelten Patientenbegleitenden Dokumentation (Padok)-Lösung die Telematikinitiative "D2D" (Doctor to Doctor) geschaffen. In Zukunft soll diese Plattform auf Client-Server-Basis Grundlage für Online-Services wie elektronische Abrechnung, elektronische Überweisung und elektronisches Rezept sein.
Um den Aufwand für die beteiligten Arztpraxen gering zu halten, stellt die KVNo den Softwarehäusern der beteiligten Ärzte ein Softwaremodul zur Verfügung, das den Praxiscomputer als D2D-Client fungieren lässt.
Der D2D-Server, der zurzeit bei der KVNo untergebracht ist, ist der Kern der Kommunikationsinfrastruktur, an dem jeder Anwender angemeldet ist. Beide Seiten greifen aus Sicherheitsgründen nahtlos ineinander und sind getrennt nicht funktionsfähig. Dabei basiert der Datenaustausch auf TCP/IP.
Weder der Endnutzer noch der Applikationsentwickler kommen mit dem D2D-Server direkt in Kontakt. Der D2D-Client wickelt die gesamte Kommunikation ab, einschließlich Datenaustausch und sicherheitsspezifischen Operationen wie etwa Signaturprüfung oder Verschlüsselung. Dabei nutzt der Client in der Regel ein Hauptdokument, das den jeweiligen Kommunikationsprozess definiert (zum Beispiel Überweisung, Arztbrief, Rezept oder Ähnliches). Bei Bedarf können an das Hauptdokument weitere Dateien wie etwa Röntgenbilder angehängt werden.
Feuertaufe bestanden
In Düren hat D2D im August 2003 die Feuertaufe bestanden: 20 Arztpraxen und regionale Softwareanbieter wie Duria e.G., Lafond und die BVB testeten typische Services wie die Übermittlung von Einweisungs- und Entlassungsdaten zwischen Hausarzt und Krankenhaus, die gemeinsame Führung einer elektronischen Notfallakte, eine gemeinsame Falldokumentation für Diabetes-Management sowie die Übermittlung von Rezepten zwischen Arztpraxis und Apotheken. Gut einen Monat später gab es den ersten Erfolgsbericht für Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt.
Um den jetzt erweiterten Ansprüchen der Rahmenarchitektur zu entsprechen, wurde die D2D-Technologie ausgebaut. Der Padok-Server, auf dem Patientendaten von der Überweisung bis zum Rezept zur Weiterleitung an autorisierte Empfänger wie Apotheken oder weiterbehandelnde Ärzte bereitgestellt werden, setzt jetzt vollständig auf dem postrelationalen Datenbank-Management-System "Caché" von Inter Systems auf. Neben der hohen Skalierbarkeit, die eine praktisch unbegrenzte Zahl an Teilnehmern ermöglicht, können durch die enthaltene Rapid-Application-Development-(RAD-)Technologie auch geänderte Vorgaben zeitnah umgesetzt werden, so dass das D2D-Modell eine Vorlage für andere Regionen oder den bundesweiten Einsatz bieten kann.
Anforderungen an die Primärsysteme
Verfügen Krankenhäuser und Versicherungen aus betriebswirtschaftlichen Gründen über eine meist zeitgemäße IT-Ausstattung, sieht es bei den Apotheken und Ärzten anders aus. Sie nutzen vor allem speziell auf ihren Bereich zugeschnittene proprietäre Softwarelösungen, die sich in ihrem Aufbau und den Hardwarevoraussetzungen von Standardangeboten unterscheiden. Nicht selten finden sich noch 386-Rechner mit DOS-Betriebssystem, die mit den eigens für sie entworfenen Softwarelösungen bestens arbeiten, jedoch den Anforderungen moderner Applikations-Server nicht genügen. Neben der ohnehin fälligen Aktualisierung der verwendeten Praxissoftware sind daher häufig auch Hardwareaufrüstungen unvermeidlich.
Während ein ISDN- oder DSL-Anschluss oft bereits vorhanden ist, müssen Ärzte und Apotheker in Sachen Hardware zudem eine Konnektor-Box anschaffen, die einen Router, Sicherheits-Features und Schnittstellen für Card-Reader beinhaltet.
Nach Einschätzung der Gesundheitsexperten der Bundesregierung finanziert sich der Ausbau der Telematikinfrastruktur auf längere Sicht selbst. So geht man in Berlin zwar von Investitionen in Höhe von 1,4 Milliarden Euro aus, rechnet andererseits aber bei den Leistungsträgern langfristig mit jährlichen Einsparungen von etwa einer Milliarde Euro.
Wer zahlt den Fortschritt?
Inzwischen ist ein Kompromiss für die Kostenverteilung gefunden: Nach dem derzeitigen Stand übernehmen die Kassen die Kosten für die Datenspeicher und die rund 72 Millionen Karten. Die verbleibenden 400 bis 500 Millionen Euro tragen die Leistungserbringer: Demnach schaffen Ärzte und Apotheker zunächst die nötigen IT-Systeme an. Um diese Kosten zu kompensieren, erhalten sie nach Einführung des neuen Modells für jede elektronisch übermittelte Buchung wie Rezept und Überweisung eine Bonuszahlung. Der Schriftverkehr auf Papier hingegen könnte mit einer Minderung der Vergütung belegt werden.
Der Zeitplan für die Einführung der neuen Gesundheitskarte ist knapp. Bereits vor Beginn der konkreten Planungen 2003 warnten Experten, dass die flächendeckende Einführung der Gesundheitskarte bis zum 1. Januar 2006 kaum möglich sein werde.
Der Gesetzgeber kann zwar verbindliche Vorgaben schaffen, aber da das Gesundheitswesen in Deutschland nicht zentral politisch, sondern durch den Zusammenschluss der Leistungs- und Kostenträger verwaltet wird, ist abzusehen, dass hier noch einige Arbeit zur Kompromissfindung geleistet werden muss.
Neben dieser politischen Einschränkung gibt es aber auch technologische Gründe, die einer schnellen Einführung im Wege stehen.
IT stellt für die 250000 betroffenen Ärzte in Deutschland bislang lediglich ein Mittel zur Unterstützung der traditionellen Arbeitsprozesse in der jeweiligen Praxis dar. Dieser Status quo ist bewährt und funktioniert im Zusammenspiel der Ärzte mit vielen kleinen und mittelständischen Softwarehäusern, die die entsprechenden Lösungen liefern. Bei der Umsetzung einer umfassenden Lösungsarchitektur, deren Ziel die Entwicklung von Geschäftsprozessen ist, die das gesamte Gesundheitswesen abbilden, muss diese aus Arztsicht bislang effektive Symbiose erweitert werden. Die großen IT-Unternehmen können hier nur begrenzt weiterhelfen, da ihnen häufig das branchenspezifische Know-how fehlt. Hier gilt es abzuwarten, inwieweit die Ende September erscheinende abschließende Architekturkonzeption Möglichkeiten schafft, auch das Know-how der kleinen spezialisierten Softwareunternehmen einzubinden.
Noch nicht endgültig gelöst ist das Problem der Datensicherheit: Auch wenn die Karte selbst kaum sensible Informationen beinhalten wird - den Großteil des Chips belegt der Prozessor -, beklagen Datenschützer, dass der Versicherte den Zugriff auf seine Daten kaum steuern kann. Da dies einen Verstoß gegen das Grundgesetz darstellt, wird getestet, wie der Versicherte bestimmte Bereiche seiner Akte - wie etwa Rezeptdaten - mit privat angeschafften oder zentral bereitgestellten Lesegeräten sperren kann. So könnte man in der Stamm- apotheke ein Schmerzmittel beziehen, delikatere Präparate wie Viagra aber woanders kaufen. Abgesehen davon ist es nicht vorstellbar, dass 72 Millionen neue Gesundheitskarten in wenigen Monaten produziert und personalisiert werden können. Wahrscheinlich ist daher, dass 2006 die Einführung der Karte erst beginnen wird.
Optionen - Visionen
Trotz der vielfältigen Schwierigkeiten, die die neue Gesundheitskarte begleiten, gibt es positive Aspekte. Zum einen betritt das Gesundheitswesen mit der neuen Gesundheitskarte kein komplettes Neuland. Bereits seit Jahren existiert zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ein bewährtes elektronisches System zum Informationsaustausch, das Bestandteil des neuen Konzepts werden kann.
Zum anderen zeigen erfolgreiche Projekte wie in Düren, dass eine teilweise Umsetzung technologisch machbar ist, wenn sich alle Beteiligten einbringen. (bi)
*Volker Paul ist Projektleiter Fraunhofer IBMT in St. Ingbert, Michael Ihringer ist Marketing Director CEE Inter Systems in Darmstadt.
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- wo die bisherige Krankenversichertenkarte an ihre Grenzen stößt;
- welche einheitliche Rahmenarchitektur geschaffen werden soll, um die neue elektronische Gesundheitskarte einführen zu können;
- welche ersten Projekte es derzeit gibt;
- wie die Kommunikationsinfrastrutur der Telematik-Initiative "D2D" (Doctor to Doctor) aussicht;
- warum in Apotheken und Arztpraxen eine Aktualisierung der Praxissoftware und Hardwareaufrüstungen unvermeidbar ist;
- weshalb sich der Ausbau der Telematikinfrastruktur auf längere Sicht selber finanziert.
Rechtliche Grundlagen
Mit der Verabschiedung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, kurz GMG, durch den Bundestag besteht seit dem 19. November 2003 eine eindeutige Rechtsgrundlage für den Einstieg in die Telematik. In erster Linie unterstützen dabei drei Paragrafen im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte.
So bestimmt der Gesetzgeber in Paragraf 67, dass zur Verbesserung der medizinischen Versorgung hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlichkeit die bisher fast ausnahmslos papiergebundene Kommunikation durch eine elektronische und maschinell verwertbare Übermittlung von Befunden, Diagnosen und Therapieempfehlungen ersetzt werden soll.
Paragraf 291 legt fest, dass jeder Versicherte von seiner Krankenkasse eine Karte bekommen muss, die ab 1. Januar 2006 zu einer elektronischen Gesundheitskarte zu erweitern ist.
Paragrafh 291a schließlich beschreibt diese Erweiterung genauer und regelt, welche Angaben die elektronische Karte enthalten wird und wer auf diese Daten zugreifen darf.
Abb: Eine Karte für alle
Noch gibt es viele Schwierigkeiten, doch betritt das Gesundheitswesen mit der Gesundheitskarte kein komplettes Neuland. Quelle: BIT4Health