Von Juergen Sembritzki*

Ein Schluessel zum vernetzten und - wie seine Protagonisten hoffen - damit effektiveren Gesundheitswesen sind sicherlich die vieldiskutierten Patientenkarten. Noch ist ihre Akzeptanz nicht gesichert, noch ist ihr Normungsprozess im vollen Gange. Einige Projekte sind abgeschlossen, andere laufen. Juergen Sembritzki* gibt einen Ueberblick.

Stimuliert durch die bundesweite Einfuehrung der Krankenversichertenkarte, sind bereits in der zweiten Haelfte des Jahres 1994 mehrere Kartenprojekte mit unterschiedlichen Zielsetzungen initiiert worden. Sowohl die Beweggruende als auch die Dateninhalte und die Technik sind derartig vielfaeltig, dass sie dringend einer Harmonisierung beduerfen, um nicht durch das Scheitern oder die Gegensaetzlichkeit einiger Projekte die in der Bevoelkerung aufkeimende Akzeptanz fuer eine medizinische Patientenkarte zu ersticken.

Durch Gruendung der "Arbeitsgemeinschaft Karten im Gesundheitswesen" haben im Laufe des Jahres 1995 Projektbeteiligte und Verantwortliche versucht, sich hinsichtlich der Einfuehrung medizinischer Patientenkarten zu verstaendigen. Die Interoperabilitaet steht hierbei ganz im Vordergrund.

Bessere Kommunikation durch leichteren Transfer

Annaehernd allen Kartenprojekten gemein ist der Versuch der Verbesserung der Kommunikation durch leichteren Transport der Daten sowie die Anhebung der Qualitaet medizinischer Versorgung durch bessere Verfuegbarkeit und Integritaet der Daten.

Selbstverstaendlich spielen bei vielen Kartenanwendungen auch der Service, Kunden- und Patientenbindung sowie Branchendarstellung eine erhebliche Rolle. Wenn letzteres durch die Verwendung von Karten als Speicher- und Transportmedium in anderen Bereichen bereits sichergestellt zu sein scheint und somit funktionieren sollte, so muss doch das Erreichen der hoehergesteckten Ziele der Kommunikations- und Qualitaetsverbesserung mittels einer Chipkarte erst noch nachgewiesen werden, zumal hier auch andere Techniken des Datenaustausches denkbar sind. Ueber allem aber steht die Interoperabilitaet aller Projekte.

Insgesamt gehen die Bemuehungen dahin, in allen Projekten bereits existierende Standards zu nutzen, beziehungsweise dort wo diese noch nicht verfuegbar sind, zumindest in Richtung der sich national oder europaeisch abzeichnenden Normung zu entwickeln.

Dies gilt insbesondere fuer die Datenspeicherung (ASN.1-Struktur [ISO 8824 und 8825] etc.), die Datensaetze (Administration, Notfall etc.) und die eingesetzte Technik (Lesegeraete, Betriebssysteme etc.).

Vorreiter bei der Anwendung standardisierter Methoden und Techniken bemueht sich das Projekt "Medizinische Patientenkarte Koblenz (Neuwied)/MPK-A-Card" zu sein. Hierbei handelt es sich um eine gemeinsame Karte der Aerzte- und Apothekerschaft.

Die Apotheker, die bereits im Jahre 1994 die bundesweite Einfuehrung einer Apothekerkarte angekuendigt hatten, fuehren in diesem Projekt ihren Feldversuch gemeinsam mit den Aerzten durch. Diese Entscheidung traegt der Tatsache Rechnung, dass die Einfuehrung einer Patientenkarte nur dann Sinn macht, wenn moeglichst alle im Gesundheitswesen Taetigen sie auch nutzen koennen.

Der Pilotversuch Koblenz (Neuwied) bezweckt somit die im deutschen Gesundheitswesen in Deutschland bisher einmalige Einfuehrung einer bifunktionalen Karte. Neben den "konstanten" medizinischen "Notfalldaten" wie Blutgruppe, Allergien, chronische Krankheiten, chirurgische Eingriffe, Impfungen etc. werden auch die letzten 31 in der Apotheke abgegebenen Rezepte in der A-Card-Applikation mit Pharmazentralnummer, Handelsname und Datum gespeichert.

Darueber hinaus werden die Adressen des Versicherten, des Hausarztes sowie einer im Notfall zu benachrichtigenden Person registriert.

Die Aerzte haben in der ersten Phase des Projektes die Moeglichkeit, alle Daten, also Adressdaten, medizinische Daten sowie die der abgegebenen Medikamente, auf der Karte zu lesen. Dass sie diese auch beschreiben, ist zunaechst nicht vorgesehen.

In der Apotheke koennen lediglich die abgegebenen Medikamente gelesen und gespeichert werden. Lesezugriff auf die Adressdaten ist ebenfalls moeglich, jedoch nicht auf den medizinischen Teil.

Das Lesegeraet wurde bereits spezifiziert

Die Initiatoren sehen in diesem Kartenprojekt, das auf zwei Jahre angelegt ist, ein Angebot an alle Beteiligten, an einem konkreten Beispiel den Nutzen und Sinn von Patientenkarten sowie die notwendigen Rahmenbedingungen zu diskutieren. Hierzu wird ausserdem eine wissenschaftliche Begleituntersuchung durchgefuehrt, deren Ergebnisse in die zweite Phase des Projektes im Raum Andernach einfliessen sollen.

Alle Beteiligten sind sich einig, dass es dem Arzt oder Apotheker nicht zugemutet werden kann, eine Batterie von Lesegeraeten in der Arztpraxis oder Apotheke vorzuhalten, um diese und kommende Kartenanwendungen zu bedienen.

Der Arbeitskreis "Multifunktionales Kartenterminal" der im Februar 1995 gegruendeten Arbeitsgemeinschaft "Karten im Gesundheitswesen in Deutschland" hat daher ein Lesegeraet spezifiziert, das erstmals im Koblenzer Pilotversuch zum Einsatz kommt und nach den Vorstellungen der Initiatoren von Folgeprojekten und bereits anlaufenden Kartenanwendungen ebenso genutzt werden sollte.

Zwei Betriebssysteme stehen zur Verfuegung

Dieses Lesegeraet unterstuetzt sowohl die Uebertragungsprotokolle T=0 und T=1 fuer Prozessorkarten als auch die Protokolle fuer Speicherkarten, so dass neben der existierenden Versichertenkarte auch alle gaengigen Prozessorkarten gelesen werden koennen.

Daneben sind Optionen fuer die Handhabung mehrerer Karten (zum Beispiel einer zusaetzlichen Health Professional Card), Download- Faehigkeit sowie verchiedene bauliche Auspraegungen (Display, Tastatur etc.) vorgesehen.

Die Firma Gemplus stellt dem Projekt eine 8-KB-Prozessorkarte (Thomson-Chip "ST16F48") mit dem Betriebssystem "MPCOS" zur Verfuegung. Siemens wird einen Chip mit ebenfalls 8 KB

("SLE44C80") und das Betriebssystem Card-OS beisteuern. Hieraus ergibt sich fuer die Techniker und die in der Standardisierung Taetigen ein besonders interessanter Aspekt, da zwei Betriebssysteme zum Einsatz kommen, die zwar beide nach ISO 7816-3 standardisiert sind, wobei jedoch die Frage bleibt: wie weit? Da dieser Standard eine Reihe von Bandbreiten bezueglich einiger Umsetzungen erlaubt, ist hier erstmals ein Projekt angelaufen, das die Techniker fordert, zu zeigen, "wieviel ISO" ihre Definition leistet. Das Vorhaben ist ein im Gesundheitswesen bisher einmaliger Versuch.

Die Daten der beiden Anwendungen werden im standardisierten ASN.1- Format auf den Chip aufgebracht.

Dies gilt fuer fast alle in der Abbildung aufgefuehrten Projekte, sofern sie nicht bereits laengere Zeit laufen.

Hinsichtlich der Anbindung der Lesegeraete an die existierende Software in Arztpraxen und anderen Stellen sowie fuer die Kommunikation mit der Karte hat der bereits erwaehnte Arbeitskreis "Multifunktionales Kartenterminal" neben der Funktionalitaet der Lesegeraete auch ein Basic Command Set (BCS) sowie ein Application Programming Interface (API) definiert.

Die skizzierte Harmonisierung der nationalen Projekte sowie entsprechende Bemuehungen im europaeischen Rahmen werden es ermoeglichen, dass zukuenftig die Kartenprojekte zum Wohle der Patienten und der Verbesserung der Kommunikation aller im Gesundheitswesen Taetigen interoperabel sein werden.

Nur so kann allmaehlich auch die notwendige Akzeptanz bei den Anwendern, die leider oftmals aus dem Auge gelassen wird, fuer Karten im Gesundheitswesen erreicht werden.

*Diplominformatiker Juergen Sembritzki ist Leiter der Abteilung Informatik und der EDV-Beratungsstelle des Zentralinstituts fuer die kassenaerztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Koeln-Loevenich. Er ist Mitglied zahlreicher europaeischer Normungsgremien sowie an verschiedenen Projekten zur Einfuehrung von Patientenkarten beteiligt.

IT im Gesundheitswesen/Derzeitige Projekte

Speicherkarten: Krankenversichertenkarte (administrativ, identifizierend), Sanacard (medizinisch), Sanatura- Gesundheitskarte (medizinisch)

Prozessorkarten: A-Card (medizinisch), Deficard (medizinisch, Medizinische Patientenkarte Koblenz (Neuwied)/MPK-A-Card, Oncocard/Krebsnachsorgekarte (medizinisch), Vitalcard (medizinisch)

Prozessorkarten mit Kryptoprozessor: Diabcard (medizinisch)

Optische Speicherkarten: Roentgenkarte (medizinisch)

Hybridkarten: Gesundheitskarte