Immer noch werden Berge von Papier gewälzt. Der Anforderungskatalog des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) ist nicht von Pappe. Kein Wunder, daß sich Standardangebote großer IT- Hersteller nur selten durchsetzen können. Gefragt sind individuelle Lösungen, die sich in einem heterogenen Umfeld durch Offenheit und Flexibilität auszeichnen, gleichzeitig aber noch den Zugang zu den auf dem Großrechner liegenden Ressourcen garantieren. Andererseits lautet das Gebot der Stunde "Sparen und nochmals sparen". In Kliniken und Krankenhäusern tritt man voll auf die Kostenbremse und will der Selbstbedienungsmentalität ein Ende setzen.
Bislang wurde das weiße Speichermedium Papier als Mittel der Informationsverarbeitung kaum hinterfragt. In der Verwaltungszentrale gab man die Daten dann in den Rechner ein. Das neue Gesetz aber verlangt Transparenz bezüglich der Herkunft der Daten, selbst von solchen, die eigentlich nur noch der Arzt auf der Station kennen kann, vor allem die verschlüsselten Diagnosen.
Zusätzlich drängt die Zeit: Binnen drei Tagen muß die Meldung an die Kassen erfolgt sein. Nur durchgreifende DV-Lösungen können diesem Anspruch gerecht werden. Doch ist dies leichter gefordert als realisiert. Denn die vom Gesetzgeber geforderte
- Administration von Patientendaten,
- die betriebswirtschaftliche Kostenrechnung,
- die Transparenz im Arzneimittelverbrauch und
- die Ermittlung des Pflegeaufwands der Stationen stellen hohe Anforderungen an Personal und Equipment. Alle arbeiten deshalb mit Hochdruck an integrierten Informationssystemen, die neben den Verwaltungsaufgaben auch medizinische und pflegerische Aspekte unterstützen. Doch ist, bis die einzelnen Räder ineinandergreifen, noch eine lange Wegstrecke zurückzulegen.
Am Universitätsklinikum Gießen hat man vor rund zehn Jahren mit dem Aufbau eines klinischen Informationssystems begonnen, das auch auf den Stationen zum Einsatz kommen soll. Zuerst wurde der Versuch unternommen, das in den USA entwickelte Krankenhausinformationssystem "Help" in die deutsche Umgebung zu portieren. Was aus mehreren Gründen nicht gelingen wollte. Vor allem aber, weil die Organisationsstrukturen, die in die Lösungen einfließen, in Amerika anders sind. Im Arzneimittelbereich zum Beispiel wird die gesamte Dateneingabe von Pharmazeuten in einer Zentralapotheke vorgenommen. Außerdem basiert das System auf einer Großrechnerlösung und ist inklusive Datenbank-Management-System eine eigene Entwicklung. Eine Portierung kam deshalb Ende der 80er Jahre nicht mehr in Frage.
Aufgrund der gewonnenen Erfahrungen vollzog sich der zweite Ansatz seit 1988 mit einer Eigenentwicklung auf Basis des in der Klinik vorhandenen Tandem-Nonstop-Systems. Mit einem Prototyp ging man auf die einzelnen Stationen. Größte Eile war geboten, denn der Chirurgie-Neubau, der die Unfall-, HNO-, Urologie-, Allgemein- und Herzchirurgie umfaßt, stand kurz vor seiner Fertigstellung. Alle Bereiche sollten erstmals vollkommen vernetzt sein. Das Ursprungskonzept aus dem Jahr 1988 sah noch die Terminal-Lösung vor. Dies änderte sich jedoch innerhalb kürzester Zeit.
Das modifizierte System umfaßt heute 350 DOS-Maschinen alle Applikationen laufen auf dem Tandem-Rechner mit installierter SQL- Datenbank. Diese DOS-Welt aus Diskless PCs bis zu Pentium-Größe wird vom Novell-File-Server gebootet, der in etwa 30 Abteilungen installiert ist. Parallel dazu läuft ein eigenentwickeltes netzwerkbasiertes Informationssystem, das Standardsoftwarepakete wie Word oder Excel einbindet und eine Vielzahl von Informationssystemen auf CD-ROM-Basis etwa für die Literaturrecherche integriert.
Doch bereits 1993 zeigte sich, daß die großrechnerbasierte Konzeption des zentralen Klinikinformationssystems keine zukunftsträchtige Basis bildete. Auf der Grundlage einer mittlerweile gereiften Netzwerktechnologie begann nun die Migration in die neue Systemwelt von Client-Server. Das Informationssystem sollte nicht zu teuer, dennoch stabil und leicht bedienbar sein. Nach anfänglichen Versuchen mit X-Windows- basierten 4GL-Entwicklungsumgebungen, aus denen sich mehrere Abteilungslösungen herauskristallisierten, wurde 1993 mit der Entwicklung eines neuen Front-ends für das übergreifende Krankenhausinformationssystem auf Apple-Macintosh-Basis begonnen. Der Mac erschien damals als idealer Kompromiß für eine einfach zu bedienende, stabile und leistungsfähige Enduser-Maschine mit grafischer Bedienoberfläche. Die Rechner sollten autonom funktionsfähig sein, um sowohl Großrechnerabschaltungen zu überbrücken als auch einen Mobileinsatz mit Hilfe der damals aufkommenden Powerbooks zu gewährleisten.
Bis Ende 1994 wurde der Kern des Informationssystems komplett auf der Macintosh-Schiene reprogrammiert. Mit Tandem-Servern unter TCP/IP (Transmission Control Protocol/Internet Protocol) bewährte sich das Autonomiekonzept: Obwohl der Datenpool noch sehr bescheiden anmutete, konnte man Maschinen herausnehmen, in die Stationen gehen, also im Grunde eine elektronische Visite durchführen. Parallel dazu haben Kollegen ein OP- Dokumentationssystem geschrieben, das zuerst in der Orthopädie implementiert wurde.
Arzt muß Daten von der Station eingeben
Der GSG-Forderungskatalog geht sehr in die Tiefe. Man verlangt nach Transparenz über viele Daten, die nur noch der Arzt auf der Station kennen kann. Unter dem Druck der Kliniker wurde das in der Orthopädie erprobte und stabil laufende System für die flächendeckende Einführung ausgewählt. Bis zu jenem Zeitpunkt, als man die ersten 250 Power-PCs erwarb, war das Mac-Projekt eigentlich nur eine akademische Spielerei.
Für die Verantwortlichen am Universitätsklinikum Gießen stellte es dann eine enorme Herausforderung dar, neben den DOS-Rechnern eine zweite strategische Systemwelt zu betreiben. Doch das GSG übte seinen Druck aus: Transparenz über Kosten und Leistungen, quasi auf Knopfdruck - diese Aufgabenstellung gestaltete die Suche nach einer überzeugenden Lösung nicht gerade leicht. Benötigt wurde ein extrem einfach zu bedienendes System, vollständig grafisch und zum Teil dezentralisiert auf PC-Basis, für dessen Routinebetrieb erheblich weniger Personal als bisher zur Verfügung stand.
Die Einführung der auf Festplatten basierenden Power-PCs brachte eine größere Umstellung im Management des Systems mit sich. Die Forderung nach maximaler Autonomie der Nutzermaschinen, für die alle Anwendersoftwareprogramme verfügbar sein sollen, verlangt ein ständiges Update. Allein 100 Systeme stehen in OPs. Parallel dazu greifen die Anästhesisten auf eine Software zu, mit deren Unterstützung sie wichtige Geräteaufzeichnungen direkt einlesen können. Inzwischen ist die Gesamtzahl der Power-PCs bei 370 Stück angelangt. Das Projekt entwickelt sich so schnell, daß einmal pro Woche ein Software-Update aller Maschinen erforderlich ist.
Eine weitere Zielsetzung lautete: Die Benutzer sollten möglichst alles aus der alten DV-Welt mitnehmen. Auf strategische Informationsressourcen, die in DOS-Form vorliegen, zum Beispiel die Rote Liste, das zentrale Nachschlagewerk für Arzneimittel in Deutschland, läßt sich nicht verzichten.
Deshalb entschied man sich für "Soft Windows". Alle Informationssysteme schon als reinrassige Mac-Applikation anzubieten ist noch nicht möglich. Der Einsatz von Soft Windows trägt dazu bei, solche nicht migrierbaren Informationsressourcen trotzdem zugänglich zu machen. Beim Software-Management kommt "File Wave" vom belgischen Hersteller Wave Research zum Einsatz, das die komplette Installation einer Maschine abwickelt: Damit war es möglich, daß ein Mitarbeiter bis zu zehn neue Power-PCs pro Tag schlüsselfertig konfigurieren konnte. Ein Vorgang, der bei den rund 1000 Dateien aller installierten Softwarepakete (150 MB) rund zwei Stunden pro Maschine in Anspruch nimmt.
Im Moment etabliert sich die klinische Informatik im Grunde wie ein eigenes Fachgebiet in der Medizin. Ein Krankenhaus heute ohne DV betreiben zu wollen ist pure Illusion. Das Gesundheitswesen vollzieht momentan den Wandel von der Tagessatzbasierten Vergütung hin zu einer echten Leistungsabrechnung. Finanzielle Mittel erhält man nur noch für Leistungen, die sich auch tatsächlich nachweisen lassen.
In Gießen hatte sich die Akzeptanz aufgrund überzeugender Leistungen schon früher gut entwickelt. Zwei zentrale Applikationen gaben dafür den Ausschlag:
- zum einen die Möglichkeit, Etiketten für Patienten zu drucken - eine eigentlich triviale Angelegenheit. Bei etwa 50 Notfallpatienten, die nachts in eine Ambulanz kommen, allerdings eine enorme Arbeitserleichterung, müssen doch für die erforderlichen Untersuchungen pro Person immerhin etwa zehn Laborröhrchen beschriftet werden.
- zum anderen die DV-gestützte Darstellung der Laborergebnisse, die vom Laborsystem auf den Zentralrechner transferiert werden. Die flächendeckende Verfügbarkeit der Daten hat letztlich bei den Ärzten den Durchbruch bewirkt.
Die Fülle von Daten, die bei einem Patienten anfallen kann, ist sehr groß. So liegen inzwischen etwa drei Millionen Laborwerte in einer zentralen SQL-Datenbank. Wenn ein ehemaliger Patient wieder eingeliefert wird, lassen sich über die in jedem Stations- und Arztzimmer installierten PCs sofort seine alten Daten abrufen. Über die grafische Datenbank-Schnittstelle Voyant, die von der Rodgauer UCS supportet und als Reporting-Werkzeug eingesetzt wird und sogenannte Querschnittsfunktionalitäten anbietet, destilliert man Informationen nach Maß. Aus den Einträgen der SQL-Datenbank liefert Voyant zum Beispiel abteilungsbezogene Informationen über die notwendige Pflege der jeweiligen Patienten. Dies ist möglich, weil die erbrachten Pflegeleistungen seit 1993 auf DV-Basis dokumentiert werden. Auf den Intensivstationen wird zusätzlich die sogenannte TISS-Dokumentation (Therapeutic Intervention Score System) durchgeführt. Damit läßt sich der tatsächliche Arbeitsaufwand relativ zuverlässig abschätzen.
Einzelne Applikationen liefern Ergebnisse, die sicherlich nicht jedem gefallen werden. Man erkennt sofort die Belegungs- beziehungsweise Aufnahme- und Entlassungssituation in den einzelnen Klinikstationen. Bei der durch zusehends knappere Ressourcen steigenden Konkurrenz zwischen den klinischen Fächern kann man sich ausmalen, wozu die flächendeckende Transparenz solcher Informationen beitragen könnte. Traditionell standen solche Informationen nur einmal pro Jahr zur Verfügung, mit Voyant ist ein täglicher Zustandsbericht keine Zauberei mehr.
Die Dokumentation für das Strukturgesetz soll in Zukunft jene Abteilungen bei der Vergabe von Mitteln bevorzugen, die eine saubere Dokumentation ihrer Leistungen vorlegen. Für die Gesamtstrategie eines Klinikums jedoch ist dies eine fragliche Methode, die sehr leicht in einen hemmungslosen Konkurrenzkampf der Fächer untereinander ausarten kann, was dem Klinikum letztlich kaum dient.
Die Aktivitäten in Gießen sollen in erster Linie den Verantwortlichen des Klinikums eine bessere Ausgangsbasis für zukünftige Entscheidungen und Verhandlungen verschaffen. Klar ist, daß die fetten Jahre vorbei sind. Will man die Kliniken wettbewerbsfähig machen, kommt man an Steuerungsinstrumenten nicht vorbei. Das kann jeder unterschreiben.
Angeklickt
Eine zehnjährige Geschichte, die noch die Ups und Downs der zentralistischen Mainframe-Systeme zeigt, hat die Kliniklösung geprägt, die heute in Gießen zum Alltag gehört: Mainframes, Superminis, PCs und Macs, all diese Maschinen und ihre doch sehr unterschiedlichen Philosophien haben ein heute offenbar integriertes Krankenhausinformationssystem gebildet, das erstaunlicherweise funktioniert.
*Dr. Achim Michel ist Arzt und wissenschaftlicher Assistent am Institut für Medizinische Informatik der Justus-Liebig-Universität Gießen.