Mit Professor Karl Überla, Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Statistik und Biomathematik (München), sprach Dieter Eckbauer
- Vom Einsatz des Computers in der Medizin wird erwartet, daß er die Kosten transparent macht. Ist diese Erwartung gerechtfertigt?
Eine Transparenz der Kosten im Bereich der Medizin ist ohne Datenverarbeitung nicht erreichbar. Die Einführung der doppelten Buchführung, wie sie vom Gesetzgeber zum 1. 1. 1978 vorgeschrieben ist, reicht dazu allein nicht aus. Es sind über die doppelte Buchführung im Krankenhaus hinaus sehr viel weitergehender Kostenrechnungen nötig, um die Medizin von den Kosten her in den Griff zu bekommen. Ich erwarte nicht, daß die Einführung der doppelten Buchführung sehr viel mehr bringt als ihre Einführung in einer anderen Produktionsstätte, wenn die Produktpalette nicht im einzelnen erfaßt ist. Denn genau das ist es, was in der Medizin passiert: Man wird die Kosten mit Hilfe der kaufmännischen Buchführung auf einzelne Leistungs- und Kostenstellen umlegen können, aber man muß das Produktionsergebnis in irgendeiner Form bewerten können, wenn man rationalisieren möchte. Dazu muß man wissen, welche diagnostischen und therapeutischen Leistungen erbracht worden sind und ob diese Produktpalette von der Sache her sinnvoll ist. Hier liegt der eigentliche Rationalisierungseffekt, der in der Medizin erreichbar ist.
- Aber zumindest im Bereich der Krankenhausverwaltung würde doch der Computereinsatz eine neue Organisation schaffen und auch irgendwie erzieherisch wirken. Hier wäre doch zumindest ein kleiner Ansatz, die Kosten besser in den Griff zu kriegen.
Die organisatorische Umstellung, die dazu erforderlich ist, ist nicht so groß. Wir planen zum Beispiel im Augenblick in einer Arbeitsgruppe die Umstellung im Bereich der medizinischen Fachbereiche an den Universitäten in Bayern und haben ein gemeinsames Konzept für das kaufmännische Rechnungswesen für Erlangen Würzburg und München vorgelegt. Wir glauben, daß es realisierbar ist mit relativ wenigen Stellen und auch in einem überschaubaren Zeitraum.
- Bei einer Krankenhausrationalisierung kann auch an eine "Rechnerunterstützte Patientenbegleitung" von der Aufnahme bis zur Abrechnung der Leistungen gedacht werden. Hier wäre denkbar, daß diese Sache online abgewickelt wird; bringt das die erhofften Einsparungen?
Man kann die Datenverarbeitung im Krankenhaus einmal offline betreiben. etwa für die doppelte Buchführung, und hat dann relativ billige Systeme, die auch keine großen organisatorischen Umstellungen erfordern. Wenn man den Patienten wie ein Werkstück durch die Klinik begleiten will und diesen Ablauf optimieren möchte, muß man die Datenverarbeitung online betreiben. Dann hat man einen relativ großen Aufwand in bezug auf Datenerfassung und Ein- und Ausgabe. Man kann hier zwei Stufen unterschieden. Die erste Stufe ist eine Online-Aufnahme als wichtigste Aufgabe die Abrechnung des Patienten für alle Leistungsstellen und das Festhalten für das, was im Krankenhaus geschieht etwa Verlegungen, wichtige diagnostische Maßnahmen und so fort. Dies läßt sich mit einer zentralen Datenbank aller stationär in Behandlung befindlichen Patienten ohne großen Aufwand durchführen. Die zweite Stufe wird in dem Moment erreicht, in dem man aktiv in den Krankenhausbetrieb eingreifen möchte, für jeden einzelnen Patienten den Durchlauf durch die Leistungsstellen optimieren möchte, unter engen Zeitbedingungen oder dergleichen. Dann wird das ganze sehr viel aufwendiger. Ich halte es bei der gegenwärtigen Kostensituation auch nicht für vertretbar, auf der zweiten Ebene derartige Systeme einzuführen, die zum Beispiel Terminals auf allen Stationen erfordern würden.
- Ein Krankenhausinformationssystem, wie Sie es beschrieben haben, wird aber doch zur Zeit in einem DOMINIG-Projekt in Angriff genommen?
Gegenstand der drei DOMINIG-Projekte ist die Entwicklung von Modell-Lösungen, die nur teilweise auch derartige Fragen zum Gegenstand haben. DOMINIG soll zunächst einmal die Informationserfassung und den Informationsaustausch innerhalb und zwischen verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens erproben und nicht die Steuerung des Patientenflusses.
- Wie sind denn die Ärzte gegenüber dem Computereinsatz zur Diagnoseunterstützung eingestellt?
Die Medizin hat wie die Kirche einen großen Magen und verdaut die verschiedensten Objekte. Sie hat Teile der Chemie verdaut und sich inkorporiert in Form von Labormedizin und sie wird sich Teile der Informatik und des Rechnerwesens einverleiben. Ein solcher Teil, der schon sehr erfolgreich läuft, sind dedizierte Systeme, die in speziellen Bereichen mit neuen Erfassungsgeräten die Diagnostik verbessern, Computertomographie, Nuklearmedizin etc. oder Biosignalverarbeitung und EKG. Hier ist die Diagnoseunterstützung durch Computer unbestritten. Sie ist weiterhin unbestritten in klar abgegrenzten Bereichen, wo nur relativ wenige Diagnosen auftreten können, etwa 50-100, und wo eine definierte Menge von Merkmalen vorhanden ist. In solchen Situationen kann der Rechner genauso gut wie die besten Spezialisten korrekte Zuordnungen treffen. Als allgemeines Instrument der Diagnoseunterstützung ohne weitere Information ist der Rechner ebenso ungeeignet wie ein leeres Stück Papier.
- Können Sie sich vorstellen, daß durch Rechnereinsatz eine höhere Patientenzahl pro Arzt betreut werden kann? Das würde doch im Sinne einer besseren ärztlichen Betreuung der Bevölkerung durchaus sinnvoll sein?
Es ist sehr die Frage, ob sie durch Verkürzung der Zeit des Arztes pro Patient eine Besserung der ärztlichen Betreuung erreichen können....
-... Ich meine im Sinne von Entlastung von Routinearbeit, die nicht eigentliche Betreuung ist.
In dem Sinn sicher, aber im allgemeinen werden sie die Betreuung der Bevölkerung verbessern, indem sie mehr Arzt-Zeit dem Patienten zubilligen, und dazu kann der Rechner unterstützend beitragen, sofern die frei gewordene Zeit dafür verwendet wird.
- Wie weit ist die Normung auf dem Sektor "medizinische Informatik"?
Die Medizin ist wenig standardisiert und wenig normiert, sowohl hinsichtlich ihrer Fachsprache als auch hinsichtlich der diagnostischen und therapeutischen Prozeduren. Vor allem die kombinierte Verwendung von diagnostischen und therapeutischen Verfahren im Einzelfall ist weitgehend unstandardisiert, schulegebunden, von Ort und Zeit her sehr unterschiedlich. Eine Standardisierung der Fachsprache würde bedeuten, daß der wissenschaftliche Entwicklungsprozeß der Medizin eingefangen werden müßte standardisiert und eingefroren. Dies Ist grundsätzlich im sehr detaillierten Maße nicht wünschenswert. Wünschenswert ist eine gewisse minimale Normung der Ausdrücke, um eine Kommunikation zwischen den verschiedenen Fachgebieten in der Medizin zu erreichen. Diese minimale Normung hat man im Bereich der Diagnose durch Diagnoseschlüssel (zum Beispiel ICDE) und im Bereich bestimmter Fachgebiete, zum Beispiel der Pathologie, durch Nomenklaturen und Aufzählungen aller Fachausdrücke und der Arten ihrer Verknüpfung in Angriff genommen (zum Beispiel SNOP). Hier liegt die eigentliche Aufgabe der medizinischen Informatik in den nächsten zehn Jahren: In der unmittelbaren Arzt-Patient-Relation die Information, die über den Patienten vorliegt im Verlauf seines Lebens, so zusammenzufassen und selektiert aufzubereiten, daß der Arzt in der kürzesten Zeit die Information für diesen Patienten verfügbar hat und ihm unmittelbar nützen kann. Dies ist eine Standardisierungsaufgabe, die nicht sehr leicht realisierbar ist, die auch im Widerspruch steht zur Datenschutzproblematik und die weitgehende organisatorische Umstellungen erforderlich machen würde. Ich halte gerade dies für ein Kernproblem der nächsten 10 Jahre, und ich meine, hier müßte ein Schwerpunkt der Entwicklung der medizinischen Informatik liegen, wenn sie über den erfolgreichen Einsatz im Verwaltungsbereich, in abgegrenzten diagnostischen Bereichen und bei wissenschaftlichen Untersuchungen hinaus gehen will.
- Es wird immer ein bißchen aus der Richtung publiziert, "Bürger, gib acht". Daß ich aber, um gewisse Leistung überhaupt zu ermöglichen, auch Daten zur Verfügung stellen muß, ist bisher vernachlässigt worden.
Ich kann dazu folgendes sagen: Keiner beklagt die Toten, die deswegen sterben weil die nötige Information zur richtigen Zeit am richtigen Ort nicht verfügbar ist. Keiner kennt die Zahl von Patienten, die deswegen sterben, weil sie bewußtlos eingeliefert werden und man nicht nachfragen kann, ob eine bestimmte Dauermedikation oder eine bestimmte Allergie oder was immer vorliegt. Die Gesellschaft muß wissen, was sie will: Heute Tote, weil die Information nicht da ist zur rechten Zeit oder morgen vielleicht ein kippendes gesellschaftliches System, das eine Datei aller Krebskranken für andere Zwecke benutzt. Es ist nicht primär ein technisches Problem oder ein Problem der medizinischen Informatik, sondern ein gesellschaftliches Problem. Technisch ist der Medizinische Datenschutz unter den gegebenen gesellschaftlichen Verhältnissen mit hinreichender Sicherheit realisierbar. Langfristige Systemänderungen sind ohnehin etwas, was man nicht aufhalten kann oder aufhalten wird, egal in welche Richtung sich gesellschaftliche Systeme bewegen. Deshalb sollte man Datenschutzgesetze so machen, daß man arbeiten kann Zwar sehr hohe Strafen, wenn medizinische Daten mißbraucht werden - da sollte man die Leute ruhig fünf Jahre ins Gefängnis stecken - aber man sollte medizinische Daten grundsätzlich frei im medizinischen Bereich austauschen lassen, wenn der Patient zustimmt ohne zuviel Bürokratie und Kontrollen. An zuviel Information ist noch kein Patient gestorben, aber an zu wenig.